L'infertilità femminile può derivare dalla impossibilità ad avere rapporti o dalla impossibilità a concepire. Nel primo caso l'origine può essere psicologica o può derivare da malformazioni della vagina. Nel secondo caso, che è il più frequente, la infertilità può essere dovuta a numerosi fattori. Inoltre:

 

Fattore ormonale

Un terzo della popolazione femminile che si rivolge ai centri di fecondazione assistita è affetto da problemi di natura ormonale. I livelli ormonali che cambiano periodicamente all’interno del corpo femminile guidano e controllano i cambiamenti organici delle varie fasi del ciclo ovarico. La maturazione dell’ovocita e la sua liberazione dal follicolo ovarico (OVULAZIONE), per poter raggiungere l’utero, sono eventi fondamentali del processo riproduttivo e si verificano con una cadenza mensile per ciascuna donna Fig 1. Solo quando ovocita è maturo è pronto ad essere fecondato dallo spermatozoo. Nei casi in cui non si verifichi la maturazione o il rilascio degli ovociti si parla di una condizione nota con il nome di ANOVULAZIONE che può essere accompagnata da disturbi mestruali, che rendono opportuno classificare in maniera precisa i vari casi. La classificazione attuale raggruppa le donne in 10 gruppi tenendo conto dei livelli di prolattina, di gonadotropine e di estrogeni. I motivi per i quali questi ormoni non sono prodotti in maniera corretta sono tra i più disparati: -congeniti, -da stress -diete incongrue (come capita nella condizione di anoressia o in caso di eccesso ponderale), -disfunzione tiroidea -sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) in cui le ovaie non rilasciano l’ovocita con regolarità oppure non producono un ovocita sano e vitale (Fig 2). -luteinizzazione precoce o sindrome del follicolo luteinizzato non rotto (LUF) in cui si verifica che un picco di LH si presenta intempestivamente come risposta a concentrazioni crescenti di estrogeni, quando il follicolo è ancora immaturo. Tra le malattie che colpiscono l’ovulazione figura la MENOPAUSA PRECOCE per effetto della quale le ovaie smettono di funzionare prima dell’età in cui normalmente ci si attende che inizi la menopausa. Comunemente, quando si parla di questa condizione, si utilizza un acronimo anglosassone: Premature Ovarian Failure (POF) ovvero precoce riduzione del corredo follicolare ovarico (<40 anni). Interessa l’1% delle donne sotto i 40 anni, una donna su 1000 intorno ai 30 anni ed una donna su 10.000 intorno ai 20 anni.
  Le forme più gravi della condizione si presentano con assenza dello sviluppo puberale e con amenorrea primaria (assenza del ciclo mestruale). In questi casi la POF è da attribuire ad una condizione presente già alla nascita ed è conseguente alla mancanza di follicoli (Fig 3). Le percentuali di occorrenza di tale condizione evidenziano che tale fenomeno non é così raro e cosa ancor più grave e dai risvolti psicologici piuttosto importanti, spesso interessa donne che non hanno ancora avuto figli. Questa prematura infertilità può essere il risultato di rischi ambientali come operazioni chirurgiche, chemioterapia, assunzione in vario modo di sostanze tossiche (fumo, solventi contenenti 2-bromopropano) fenomeni autoimmunitari (associati a ipotiroidismo, poliendocrinopatie o difetti corticosurrenalici), infezioni (herpes zoster, citomegalovirus -ed in maniera indiretta- varicella, shigellosi, malaria), difetti metabolici (disordini congeniti della glicosilazione, galattosemia), ed alcune sindromi rare

 

Fattore tubarico

Un'altra causa importante di infertilità femminile è rappresentata dal fattore tubarico che costituisce 20% dei casi di infertilità femminile ed è dovuto ad anomalie nella morfologia e nella funzione delle tube di Falloppio. Esse esercitano la delicata funzione di trasporto e di nutrizione degli ovociti, degli spermatozoi e degli embrioni; tutte funzioni che dipendono dall'integrità della mucosa tubarica e dal suo apparato muscolare. Le cause che ne compromettono l'integrità sono generalmente acquisite e sono molteplici: le più frequenti sono rappresentate da infezioni acute o croniche che possono provocare la chiusura completa o parziale delle tube in un punto qualsiasi del loro percorso. Gli effetti delle infezioni, possono manifestarsi anche solo all’interno delle tube danneggiandone il delicato rivestimento profondo, senza che dall’esterno il danno appaia.
Tra gli agenti che causano le infezioni in grado di danneggiare le tube, la Chlamydia, è la più frequente e la più insidiosa in quanto associata a scarsa sintomatologia e caratterizzata da una difficile diagnosi e rivelazione mediante tests microbiologici, mentre la tubercolosi e la gonorrea sono oggi più rare. Gli interventi chirurgici addominali, gli esiti di una patologia infiammatoria pelvica (PID), l’endometriosi o le stesse infezioni possono inoltre provocare delle aderenze tubariche o danneggiare l'interno delle tube, come precedentemente asserito, che sembrano apparentemente pervie, ma che hanno funzionalità comunque compromessa. Le forme congenite di malformazioni o di affezioni tubariche sono generalmente associate a malformazioni che coinvolgono anche l'utero.

 

La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un processo flogistico, acuto o cronico, che coinvolge gli organi riproduttivi femminili e le strutture adiacenti; interessa l'1-2% della popolazione femminile sessualmente attiva. In visione del fatto che la tube ed in misura minore l’utero e le ovaie sono le sedi più frequentemente colpite da tale condizione; è palese la correlazione esistente tra tale patologia e la infertilità femminile. La malattia infiammatoria pelvica è generalmente causata da agenti infettivi sessualmente trasmessi quali Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, e Mycoplasma hominis o da altri microrganismi presenti nell'area genitale femminile. Partners sessuali multipli, inizio precoce dell'attività sessuale (difese biologiche non ancora completamente formate), mancato utilizzo di metodi contraccettivi di barriera (preservativo), turismo sessuale, rapporti a pagamento e prostituzione, IUD (recente inserimento di dispositivi intrauterini), tossicodipendenza, storia di malattia infiammatoria pelvica o di qualsiasi patologia venerea, scarsa o eccessiva igiene personale (l’utilizzo frequente di lavande vaginali, ad esempio, sconvolge il normale equilibrio della flora batterica vaginale e può mascherare i sintomi che normalmente spingono ad un consulto medico) sono tutti elementi di rischio per lo sviluppo di tale patologia.

L’endometriosi merita una particolare attenzione; per il suo coinvolgimento nei casi di infertilità di coppia; è una condizione caratterizzata dalla presenza ectopica (al di fuori della cavità uterina) di tessuto endometriale che determina l’instaurarsi di reazione infiammatoria cronica. L’endometriosi è una malattia alquanto complessa e piuttosto variabile nelle sue manifestazioni; si presenta in tre localizzazioni prevalenti: peritoneale, ovarica (a focolai o cistica ) e sottoperitoneale. Per definire e classificare in maniera univoca l’endometriosi si ricorre agli stadi di sviluppo della malattia: si va dagli stadi iniziali indicati come stadio I-II e si arriva gli stadi avanzati indicati come stadio III-IV. Il 10% circa delle donne in età riproduttiva presenta tale condizione che si associa a dolore pelvico, dismenorrea (mestruazione dolorosa) ed infertilità.

I meccanismi fisiopatologici dell’infertilità associata all’endometriosi possono essere differenti, di certo la presenza del tessuto endometriale è condizione sufficiente ad instaurare un stato infiammatorio pelvico cronico caratterizzato dalla presenza di elevati livelli di proteine pro-infiammatorie (citochine) secrete dalle popolazioni di globuli bianche. E’ altresì vero che la presenza di queste citochine può contribuire alla progressione dell’endometriosi. Si ritiene che un ambiente di questo genere risulti sfavorevole all’attività riproduttiva dal momento che tali proteine pro-infiammatorie influiscono negativamente sul processo ovulatorio, di fecondazione e di impianto uterino dell’embrione.

 

Fattore uterino

Si tratta di alterazioni strutturali dell'utero che interferiscono con la capacità procreativa. Le malformazioni congenite quali setti o speroni (utero setto, bicorne) sono più rare, mentre quelle acquisite dovute alla presenza di polipi, fibromi o miomi, aderenze interne alla cavità uterina (sinechie), sono più frequenti e possono parimenti ostacolare tanto il concepimento quanto il normale svolgimento della gravidanza, rendendosi responsabili di aborti più o meno precoci.
Particolare interesse meritano in tale contesto i miomi uterini: masse fibrose che rappresentano i tumori benigni più comuni a carico dell’utero. Si stima che il 30-40% delle donne in età riproduttiva ne sia portatrice, e tale percentuale aumenta significativamente in rapporto all’età; cosicché il rischio di una donna di oltre 45 anni di presentare fibromi uterini è maggiore del 60% rispetto ad una donna di età inferiore. Gli studi condotti finora evidenziano il coinvolgimento di fattori di natura genetica nell’insorgenza di tali fibromi. Le prove a conforto di quanto asserito derivano dalla osservazioni che:1) esiste una predisposizione razziale alla formazione dei miomi uterini: nelle donne di colore, per esempio, la frequenza di comparsa dei miomi è da 3 a 9 volte superiore rispetto alle donne bianche, che 2) esiste predisposizione familiare alla comparsa dei miomi uterini. ed in ultimo 3) che esiste un rischio maggiore di sviluppare i miomi nelle gemelle monozigoti (gemelle identiche) che condividono lo stesso patrimonio genetico rispetto alle gemelle dizigoti (gemelle diverse) che ne condividono il 50%. Malgrado l’occorrenza dei miomi a livello uterino sia piuttosto elevata, si stima che l’incidenza di tale condizione nelle coppie infertili è del 2-3%. Questo perché si pensa ai miomi come causa di infertilità in casi specifici di importante interferenza di questi sulla morfologia della cavità uterina (distorsione delle cavità) o solo dopo attenta esclusione di altre cause di infertilità.
Rientra in questa condizione di infertilità da fattore uterino la Sindrome di Asherman una patologia intrauterina acquisita, caratterizzata dalla formazione di aderenze (tessuto cicatriziale) uterine che in genere sono conseguenti a cicatrici che si sviluppano dopo interventi chirurgici all’utero. A volte le aderenze si formano come risultato di infezioni quali la tubercolosi genitale e schistosomia.
La Sindrome di Asherman si verifica quando un trauma all’endometrio impedisce il normale processo di risanamento facendo sì che le aree danneggiate si fondano insieme. In molti casi le pareti anteriore e posteriore dell’utero si accollano l’una all’altra. In altri casi le aderenze si formano solo in una piccola parte dell’utero. Le aderenze possono essere sottili o spesse, possono essere localizzate solo in alcune zone o possono essere confluenti. L’estensione delle aderenze determina se il caso è lieve, moderato o grave. Va sottolineato che, fortunatamente, si tratta di una condizione alquanto rara.
Di altra natura è la Sindrome di Rokitansky, o aplasia utero vaginale in cui si osserva assenza di utero e di vagina, mentre le ovaie sono presenti e i genitali esterni normali. E’una condizione piuttosto rara la cui incidenza é all’incirca di 1 su 4000 nate femmine e che in alcuni casi può essere associata ad anomalie a carico di altri organi e apparati come reni, vie urinarie, cuore e scheletro.

 

 

Fattore cervicale

Nelle donne, la cervice uterina ha una struttura cilindrica, composta principalmente da tessuto muscolare e fibroso, perforata al centro, da un dotto longitudinale denominato canale endocervicale. L’estremità del canale che si apre nella cavità uterina è l’orifizio cervicale interno, mentre l’altra estremità è situata nella parte superiore della vagina ed è denominata orifizio cervicale esterno. Quest’ultimo è, usualmente, rivolto verso il fornice vaginale posteriore e, rimane immerso nel liquido seminale che viene ivi deposto durante l’eiaculazione. Il canale endocervicale è rivestito da una membrana mucosa che forma un intricato sistema di pieghe denominate cripte cervicali. Lo spazio tra le cripte cervicali ha la funzione di immagazzinare gli spermatozoi, e l’epitelio della mucosa di produrre secrezioni vitali per il loro sostegno e trasporto. Il numero, la dimensione e la localizzazione di queste cripte cervicali variano in relazione all’età e alle varie fasi del ciclo mestruale. Nel canale cervicale, inoltre, sono localizzate delle cellule secernenti muco le cui proprietà e caratteristiche fisiche subiscono drammatiche modifiche durante il ciclo mestruale in risposta alle differenti concentrazioni e ai differenti rapporti fra estrogeni e progesterone. Questi ormoni agiscono influenzando e determinando la quantità e la viscosità del muco cervicale: gli estrogeni rendono tale muco più fluido, mentre il progesterone lo rende più denso. Il muco cervicale è indubbiamente uno dei mezzi migliori per garantire la motilità degli spermatozoi, visto che sono stati ritrovati spermatozoi mobili nel canale cervicale fino a 205 ore dopo il coito.

L’infertilità da fattore cervicale è dovuta alla presenza di alterazioni morfologiche a carico della cervice uterina, o a condizioni patologiche che compromettono una qualsiasi delle complicate funzioni della cervice, e che possono causare un’alterazione della penetrazione dello sperma e quindi della loro risalita nell’utero e verso le tube. Nel tessuto cervicale sono presenti anche cellule plasmatiche produttrici di anticorpi specifici, che in certe condizioni, possono ridurre la fertilità interferendo sulla migrazione e sulla vitalità degli spermatozoi.

 

Fattori nutrizionali, abitudini di vita, malattie sistemiche

Non ultimo va sottolineata l’importanza che rivestono sulla potenzialità riproduttiva, fattori quali gli stili di vita e le condizioni di vita. Abitudini sessuali estremamente promisque espongono le donne alla possibilità di contrarre infezioni a
trasmissione sessuale (Chlamydia, del Mycoplasma, del Gonococco, del Toxoplasma, etc.) che hanno la potenzialità di compromettere la fertilità. L’esposizione a sostanze tossiche quali pesticidi dell'agricoltura, solventi presenti in vernici, esposizione a metalli pesanti (mercurio, arsenico, piombo, cadmio etc.), a radiazioni e temperatura elevata possono essere decisamente deleteri. Non meno significativi possono essere l’assunzione di farmaci, chemioterapici immunodepressori e antidepressivi. Un effetto tossico è stato documentato anche in conseguenza dell’uso di sostanze stupefacenti di fumo ed alcol. Esistono studi che dimostrano che l’inquinamento ambientale delle grandi città e delle zone industrializzate possono avere un effetto negativo sull’ovulazione e sull’ evoluzione della malattia endometriosica.

Fattore età

La capacità riproduttiva della coppia subisce un declino con l’avanzare dell’età e questa condizione è particolarmente correlata alla partner femminile che con l’avanzare dell’età va incontro ad un esaurimento e ad un deterioramento della riserva ovarica. La gonade femminile, diversamente da quella maschile, presenta un patrimonio predeterminato e limitato di ovociti disponibili per la fecondazione. Questa caratteristica da un lato limita il tempo utile alla procreazione e dall’altro rende la donna con l’avanzare dell’età più esposta a rischio di aborto. Il rischio di abortire spontaneamente passa dal 10% per donne di età <30 anni al 18% per quelle di età compresa fra 30-39 anni fino ad arrivare al 34% per quelle intorno ai 40 anni. Questo incremento è strettamente correlato alla più elevata probabilità, in queste donne, di maturare ovociti con anomalie numeriche dei cromosomi. Va inoltre considerato che pazienti in età riproduttiva più avanzata possono, con maggiore probabilità essere state esposte ad infezioni a sindromi aderenziali correlate, ad evoluzione della malattia endometriosica verso gradi severi, nonché ad un aumentato rischio per disfunzioni ovulatorie. L’aspettativa di avere un figlio per una coppia nella quale la partner femminile ha un’ età >35 anni è ridotta del 50% rispetto alle coppie nelle quali le donne hanno età inferiore

 

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